容量治疗时常联合输液和使用血管活性药物，此时容量状态的判断较为困难。应用血管活性药物时推荐联合SVV与△SVV或PPV与△PPV共同判断容量反应性。

  围术期血流动力学优化管理是维持患者器官功能与组织灌注的重要手段[1]，容量状态及其反应性评估是液体治疗效果的基础[2]。研究表明，血流动力学不稳定患者仅50%对液体治疗有反应[3]，不必要的输液增加并发症、死亡率和住院时间[4]。目标导向液体治疗常通过补液联合血管活性药物维持组织灌注，可减少输液量和改善预后[5]。但使用血管活性药物后，预测容量反应性参数的准确性受影响。因此，使用血管活性药物时如何准确快速评估患者容量反应性成为血流动力学管理的难点。本文对此进行综述。

  1．血管活性药物对脉压变异度(pulse pressure variation，PPV)、每搏输出量变异度(stroke volume variation，SVV)、灌注变异指数(pleth variability index，PVI)的影响血管活性药物改变血管张力，导致动脉和静脉舒缩状态变化，改变前、后负荷，可能会影响动态血流动力学参数评估容量反应性的准确性，特别是与动脉压有关的指标。正常血管张力下，SVV与PPV相关性高。但有研究表明，兔低血容量时主动脉血流下降，PPV和SVV升高(见表1)；而泵注去氧肾上腺素后，总外周血管阻力升高，顺应性降低，上述动态指标均下降，同时SVV与PPV无相关性[6]。另一项研究表明，犬PPV随血容量减少而增加，持续输注去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)后心排血量(cardiac output，CO)增加，但PPV降低[7]。由此可见，虽然机体存在容量不够，但缩血管药物增加血管张力，导致动态参数无法准确反映容量状态。因为使用缩血管药物后血流重新分布，储存于脾脏等器官的血液回流，前负荷增加，从而掩盖线]。相反，持续输注后，血压下降，PPV和SVV升高[9]。纳入68项研究的荟萃分析表明，PPV预测容量反应性的阈值为10.5%(95%可信区间8.0%～15.0%)，SVV阈值为11.3%(95%可信区间7.5%～15.5%)[3]。应用缩血管药物时，SVV和PPV阈值降低，(10%～11%)可能有容量反应；扩血管药物升高SVV和PPV阈值，15%可能不存在容量反应。此时，SVV和PPV可作为筛查手段，通过液体冲击试验观察其变化(△SVV、△PPV)作为判断CO是否增加的诊断标准。有多中心研究表明，△PPV降低≥3%可检测500 ml胶体液诱导的△CO≥15%，仅14%患者处于灰域2.2%～4.7%(即不能明确有没有容量反应的范围)[10]。Mallat等[11]研究也表明，在使用NE维持循环稳定的患者中，予微量液体冲击(1 min内输注100 ml白蛋白)后△SVV下降≥2%和△PPV下降≥2%均可准确预测容量反应性。△SVV、△PPV的ROC曲线下面积、灵敏度、特异度分别为：0.91，0.92；86%，86%；89%，85%。因此，应用血管活性药物时推荐联合SVV与△SVV或PPV与△PPV共同判断容量反应性。

  血管活性药剂量保持不变，循环稳定时，可选SVV、PPV或热稀释法、超声监测ΔCO

  PVI是一种自动连续计算随呼吸变化灌注指数(PI)的新算法。从脉搏血氧计发出的信号中，恒定数量的光(DC)被皮肤、其他组织和非脉动性血液吸收，而可变数量的光(AC)被脉动性动脉血流吸收，PI ＝AC÷DC×100%。PVI是测量PI在呼吸周期中发生的动态变化，PVI ＝(PImax-PImin)÷PImax[12]。脉搏氧体积描记曲线波形的振幅受指尖所有组织内血管张力变化的影响，血管收缩造成波形振幅缩小，降低PVI(见表1)。Biais等[13]研究表明，ICU患者使用NE时PVI和脉压呼吸变异度无相关，PVI10%预测容量反应性的灵敏度为58%，特异度为61%，ROC曲线，低于未使用NE组(PVI10%的灵敏度100%，特异度72%，ROC曲线]研究结果与之类似。扩容引起的SV增加可根据机体血管舒缩状态导致动脉压不同幅度地升高，动脉顺应性、血管张力、脉搏波形放大现象是决定外周动脉波形与SV关系的主要的因素。同样，脉搏氧饱和曲线波形振幅与前负荷依赖性及动静脉扩张性及测量点前端血管压力即局部皮肤微循环有关[15]。血管活性药物改变脉搏氧饱和体积曲线的几何特征，使CO与PI之间的耦合关系脱耦联，PVI不能预测容量反应性。因此，应用SVV、PPV指导液体治疗时，建议血管活性药物剂量保持不变且循环稳定。

  Monnet等[16]对比增减NE剂量对CO的影响，通过FloTrac/Vigileo、ProAQT/Pulsioflex和PiCCO设备经肺热稀释法测量心指数(cardiac index，CI)变化(ΔCIvig、ΔCIpfx、ΔCIthermo)，根据结果得出，CIvig、CIpfx在估算CIthermo的绝对值时误差30%，超出可接受范围，ΔCIPfx与ΔCIthermo的相关性(r＝0.71)高于ΔCIvig与ΔCIthermo(r＝0.41)，结论认为NE剂量改变时，依据脉搏轮廓分析法的FloTrac/Vigileo、ProAQT/Pulsioflex设备不能可靠估计CI绝对值。在反映NE引起的CI变化方面，ProAQT/Pulsioflex优于FloTrac/Vigileo。也有研究表明，与食道多普勒相比，FloTrac/Vigileo设备高估去氧肾上腺素、麻黄碱诱导的CO变化，食道多普勒超声测量主动脉血流较脉搏轮廓分析法获得的ΔCO更准确[17]。当外周血管阻力指数增加10%时，ProAQT/Pulsioflex测量的ΔCI变化与肺动脉导管测量的一致率仅为55%[18]。因此，当血管活性药物引起血管张力变化较大时，可选择PiCCO、肺动脉导管热稀释法监测液体冲击后ΔCI≥15%作为判断容量反应性的参考，或采用超声心动图评估左室舒张末期横截面积及心动周期左室内径缩小程度，评估容量状态[19]。

  超声近年大范围的使用在监测血流动力学及评估容量反应性，如左室速度时间积分(left ventricular outflow tract velocity time integral，VTI)、主动脉峰值流速变异度(respiratory variation of aortic peak velocity，ΔVpeak)等。测量主动脉VTI、直径(d)及心率(heart rate，HR)，计算CO＝VTI×π×d2÷4×HR。直径不变时，ΔVTI可反映CO变化，有研究显示，输注50 ml晶体液后ΔVTI9%可预测容量反应性[20]。然而，降主动脉直径是主动脉顺应性和舒张压的函数，急性循环衰竭患者中，缩血管药物降低血管顺应性与主动脉直径的变化有关，直径缩短导致主动脉血流估算值显而易见地下降，因为CO是直径的平方函数。此情况下若仅根据VTI易高估CO，容量反应假阳性增加。ΔVPeak以速度变化的形式反映SV变化。血管活性药物激活心血管α和β受体，增强心肌收缩力，可增加SV、提高射血速率、减少主动脉直径，进而增大△VPeak，无容量反应者易被误判为有容量反应者。然而，有荟萃分析纳入11项研究，其中7项研究使用NE、等药物，结果提示血管活性药物对△VPeak预测容量反应性的准确性无影响[21]，目前此方面研究较少。上、下腔静脉直径呼吸变异度(respiratory variations of the superior vena cava diameter，ΔSVC；respiratory variations of inferior vena cava diameter，ΔIVC)基于心肺交互作用，直径随呼吸变化而改变，12%～18%提示有容量反应[22]。增加静脉顺应性(如脓毒症时的血管麻痹)将增大ΔIVC，但与容量反应并不相关，假阳性增加。然而减少静脉顺应性(如使用缩血管药物)会降低ΔIVC[23,24]。缩血管药物作用于静脉α受体，上腔及下腔静脉收缩造成静脉直径随呼吸变异不明显，使ΔSVC、ΔIVC偏低，导致假阴性，低于阈值并不一定无容量反应(见表1)。因此，血管张力波动较大时，可根据超声测量的主动脉血流、左室CO变化预测容量反应性。

  液体冲击试验(fluid challenge test，FC)是在有限时间内输注一定量液体(通常为10 min内输注250～500 ml)，用于评估心室前负荷变化。FC后ΔCO10%或15%，表明有容量反应。容量反应性与液体冲击量有关，冲击量下降，则有容量反应者减少。微量FC(mini-FC)是监测短时间(多为1 min)内输注50～100 ml液体前后CO变化，籍此预测机体容量反应性，其冲击量少，对心肺功能下降的患者有重要意义，可降低液体过负荷的风险[25,26,27]。然而，容量反应性并非静态，取决于血管内容量、血管张力和心室功能之间的动态作用。根据静脉回流-心功能曲线(VR-CO曲线]，静脉回流取决于循环容量、静脉血管阻力(venous resistance，Rv)和外周平均充盈压(mean systemic filling pressure，Pmsf)。Pmsf和右心房压(Pra)间压力梯度增加血液回流，因此VR＝(Pmsf-Pra)÷Rv[29]。静脉容量包括70%非张力容量和30%张力容量，充盈血管但对血管壁不产生压力的血容量为非张力容量。随血容量增加，牵拉血管产生张力，静脉弹性回缩引起血液回流，所增加的血容量为张力容量。此时跨血管壁压力即为Pmsf[28]。FC增加总静脉血容量，增加张力容量而不影响非张力容量；交感神经兴奋或缩血管药增加血管张力，使非张力容量转变为张力容量[30]。以上2种情况均提高Pmsf，最终增加回心血量，VR曲线右移。静脉回流阻力改变静脉回流，阻力升高，VR曲线斜率降低。相反，阻力降低，VR曲线

  心血管系统具有调节静脉回流的能力[31]，前负荷反应性可通过交感神经兴奋血管收缩代偿。目标导向液体治疗常通过补液联合血管活性药物维持组织灌注，目前NE、去氧肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺和使用较多[5]，可改变血管舒缩状态及心肌收缩力，影响容量反应性。

  去氧肾上腺素为α1肾上腺素能受体激动剂，收缩容量血管，使张力容量增多，Pmsf增大，VR曲线右移，VR-CO曲线交点从A点移动到B点。然而，阻力血管收缩导致Rv增加，VR曲线斜率下降，使交点从B点移至C点。同时，去氧肾上腺素升高动脉压力，增加心脏后负荷，导致CO曲线向右下方移动，交点C移至D点，VR-CO交点最终位置下降[28](见图1b)。使用去氧肾上腺素前(A点)位于CO曲线的上升支，进行FC至O点，患者存在容量反应。而使用去氧肾上腺素后(D点)位于CO曲线的平台支，扩容使其至O′点，CO增加不明显，患者无容量反应。去氧肾上腺素导致容量反应性的误判在mini-FC尤为明显。

  NE具有较强的α受体激动作用，VR曲线变化与上述去氧肾上腺素相似，但由于其收缩血管更强烈，Pmsf非常明显升高抵消Rv增加的效应[32]。此外，NE也有β1受体激动作用，提高心肌收缩力，使CO曲线向左上方移动，最终VR-CO交点(D点)升高(见图1c)。研究表明，感染性休克患者MAP75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)时，NE明显地增加全心舒张末容积指数(global end-diastolic volume index，GEDVI)和CI、SVI[32]。若A点位于CO曲线的平台支，D点位于上升支，则无容量反应者变为存在容量反应。若A点和D点均位于CO曲线上升支，虽然患者使用NE前后的容量反应性一致，但使用NE后扩容增加的CO DO′高于AO，可提高mini-FC预测容量反应性的准确性。因为mini-FC仅输注少量液体，心脏前负荷变化甚微，即使有容量反应的患者，CO变化也较小，因此就需要精确度较高的监测仪器[33]。1项纳入44例行神经外科手术患者的研究，2次1 min内输注50 ml生理盐水，根据ΔSVI(由Pulsioflex监护仪测量)预测给予250 ml液体容量反应的效果，结果显示，快速输注100 ml晶体导致SVI变化可预测250 ml晶体的容量反应性，但50 ml不能预测[34]。NE增大ΔSVI50，提高mini-FC的阈值，降低对监测设备的精度要求。

  多巴胺作用于VR-CO曲线与NE类似。中等剂量(2～10 μg·kg-1·min-1)直接激动β1受体，产生正性肌力作用，CO增加。大剂量(10 μg·kg-1·min-1)激动α受体，容量血管收缩，导致VR-CO交点升高，可能改善容量反应。多巴酚丁胺最大的作用于β受体，激动β2受体，扩张血管，减少张力容量，降低Pmsf，VR曲线左移(A点至B点)，同时Rv下降，VR曲线变陡(B点至C点)。多巴酚丁胺还具有较强的β1受体激动作用，增强心肌收缩力，CO曲线向左上移动(C点至D点)，使VR-CO交点升高(见图1d)。多巴酚丁胺增加CO，使FC试验后CO进一步增加，原本无容量反应的患者成为有容量反应，可能误导临床决策。释放一氧化氮，以扩张静脉血管为主，Pmsf下降，VR曲线左移；扩张动脉降低后负荷，CO曲线上移。其对FC试验判断容量反应性的影响与多巴酚丁胺相似，但仍需更多研究证实。

  容量治疗时常联合输液和使用血管活性药物，此时容量状态的判断较为困难。应用血管活性药物时推荐联合SVV与△SVV或PPV与△PPV共同判断容量反应性。血管张力波动较大时，可选择PiCCO、肺动脉导管热稀释法监测FC后ΔCI≥15%作为判断容量反应性的参考，或采用超声心动图评估左室腔舒张末期横截面积及心动周期左室内径缩小程度，评估容量状态。同时，不同血管活性药物因作用受体的差异，对VR-CO曲线影响不同，此时判断容量反应性时应谨慎。